Teilnahme - Erlaubnis

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine  Tochter /mein Sohn

 
 _____________________________, geboren am ____________________,

an folgenden Fahrten oder Aktionen des Jugendzentrums Scharnebeck teilnimmt.

Datum____________________________ Datum___________________________

Datum____________________________ Datum___________________________

Datum____________________________ Datum___________________________

Sie / Er darf sich im pädagogisch vertretbaren Rahmen auch ohne Aufsicht in Kleingruppen von mindestens 3 Personen bewegen.
(Kinder ab 12 Jahren können nach Absprache mit den Eltern in Gruppen alleine durch den Park gehen! Die Mitnahme eines Handys ist für eine Person aus der Gruppe Pflicht!)

O   Mein Kind kann schwimmen.  Schwimmstufe ___________________

O   Mein Kind kann nicht schwimmen.

Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass er/sie bei einem medizinischen Notfall von einem Arzt oder medizinischem Mitarbeiter (auch im Krankenhaus) behandelt wird, wenn es erforderlich ist. Dies gilt insbesondere, wenn Lebensgefahr besteht!        
O   ja             O   nein

Besonders zu beachten ( Allergien, Anfallsleiden, Medikamenteneinnahme...,...)

______________________________________________________________

Telefon: Festnetz________________________ Handy__________________________

Im Notfall bin ich immer unter folgender Nummer zu erreichen:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Ort                               Datum           Unterschrift eines Erziehungsberechtigten